Psykiatria | Markku Ojanen

Yleiskuva

Sopimusvuori ry:n ensimmäiset kuntoutusyhteisöt perustettiin v. 1970 vaiheessa, jolloin mielenterveyspalveluja oli niukalti tarjolla. Hoito oli hyvin sairaalakeskeistä ja hoitoajat olivat pitkiä. Tuolloin mielisairaalapaikkoja oli Suomessa toiseksi eniten koko maailmassa (noin neljä paikkaa tuhatta asukasta kohden). Syntyi ajatus kehittää avohoitoon vaihtoehtoja, joissa pitkäaikaispotilaita voitaisiin kuntouttaa omaehtoiseen elämään yhteiskunnassa. Tuolloin potilaat miellettiin holhokeiksi, joista hoitohenkilökunta oli vastuussa. Sopimusvuoren tavoitteena oli luoda hoitoyhteisöjä, joissa asiakkaat (potilassanasta luovuttiin) voisivat saada uudelleen täysivaltaisen kansalaisen roolin. Ennen kaikkea tavoitteena oli kauan sairaalassa olleiden skitsofreniaa sairastaneiden henkilöiden elämän laadun kohentaminen.

Ensimmäiset asiakkaat olivat sanan varsinaisessa merkityksessä pitkäaikaispotilaita. Jotkut olivat olleet 40 vuotta yhtäjaksoisesti sairaalassa. He olivat aivan vieraantuneita arkisesta elämästä. Monilla oli psykoottisia oireita, mutta ensisijainen sairaalasta lähtemisen este oli kuitenkin sosiaalisten taitojen puute. Ensimmäinen tehtävä oli perustaa kuntoutuskoteja, joissa näitä taitoja voitiin opetella. Siirtymä oli monelle vaikea, mutta kukaan ei halunnut palata sairaalaan takaisin, vaikka tätä mahdollisuutta tarjottiin. Kuntoutuskodit olivat pieniä ja niissä oli vähän henkilökuntaa. Tämä antoi asiakkaille mahdollisuuden osallistua kaikkiin kodin askareisiin. Sairaalassa he olivat tottuneet siihen, että kaikki tarjottiin valmiina, mutta kuntoutuskodeissa kaikkien panos oli välttämätön. Ilman yhteistä panosta yhteiselämä olisi käynyt mahdottomaksi. Kuntoutuskodit ja muutkin Sopimusvuoren yhteisöt toimivat terapeuttisen yhteisön periaatteella. Terapeuttiset yhteisöt korostavat yhteisöjen jäsenten omakohtaista vastuuta ja mahdollisuutta päättää yhdessä asioista.

Yhdistyspohjalle perustettu Sopimusvuori ry laajeni seuraavina vuosina nopeasti, koska avohoidon tarve oli suuri. Yhteistyö Pitkäniemen sairaalan kanssa – josta asiakkaat pääasiassa tulivat – muodostui hyväksi, koska sairaalassa tajuttiin tällaisten uusien vaihtoehtojen tarve. Yhdistys perusti sekä kokovuorokautisia kuntoutuspaikkoja (kuntoutuskodit, pienkodit, asunnot) että päiväpaikkoja (työsalit, päivätoimintakeskukset, päiväkerhot), jonka lisäksi Sopimusvuori organisoi vapaaehtoistoimintaa, koulutusta ja käynnisti jo vuonna 1971 tutkimustoiminnan. Hyvin tärkeä alue on ollut tiedotus, joka näkyi mm. siten, että Sopimusvuoressa on vieraillut tuhansia kotimaisia ja ulkomaisia vieraita sen toiminnan aikana. Työsalit ovat tarjonneet asiakkaille suojatyötä aina lajittelu- ja nidonta tehtävistä rakennusten kunnostukseen ja pesula- ja kahviotyöskentelyyn asti.

Tällä hetkellä Sopimusvuori ry:llä on 28:ssa kuntoutusyhteisössä ja 42 tuetussa asunnossa 466 kuntoutuspaikkaa. Työntekijöitä on kaikkiaan 97. Uusi työalue on dementiahoitokotien ylläpito, joita on kaikkiaan 12. Niissä paikkoja on 137. Sopimusvuori tekee Tampereen kaupungin ja lähikuntien kanssa sopimuksia, joiden perusteella se saa tietyn maksun jokaisesta asiakkaasta. Lisäksi asiakkaat maksavat eläkkeistään osan asumis- ja kuntoutuskustannuksista. Yhdistystä johtaa toiminnanjohtaja tukenaan yhdistyslain mukainen hallitus ja vuosikokous.

Tehdyt tutkimukset osoittavat, että yhteisöjen ilmapiiri on keskimäärin myönteinen ja että asiakkaat ovat jatkuvasti edenneet kuntoutuksen portailla. Huomattava osa sairaalasta tulevista asiakkaista sijoittuu omaehtoisen asumisen muotoihin.

(ks. www.sopimusvuori.fi)

Sopimusvuoren taustaa ja periaatteita

Psykiatrista hoidon ja kuntoutuksen muutoksia 25 vuoden aikana kuvataan seuraavassa Sopimusvuori ry:n kokemusten perusteella. Kun uusi malli osoittautuu merkittäväksi, sen vaikutukset näkyvät laajasti. Vaikutukset eivät rajoitu vain konkreettisiin hoidon tai kuntoutuksen muotoihin, vaan ne näkyvät myös kuntoutuvien ihmisten elämässä ja koko hoitojärjestelmässä. Sopimusvuori sekä heijastaa yleisiä muutoksia että omalta osaltaan on ollut näitä muutoksia tukemassa:

Kulttuuri; erityisesti yhteiskunnassa vallitsevat asenteet ja tulkinnat
Organisaatio; toiminnan organisoituminen, johtaminen ja työnjako
Kuntoutusmalli; kuntoutuksen filosofia ja keskeiset periaatteet
Vuorovaikutus; asiakkaan/potilaan ja henkilökunnan vuorovaikutuksen määrä ja laatu

Sopimusvuoren panos voidaan tiivistää seuraaviin otsakkeisiin:

Holhokista kansalaiseksi
Organisaatiosta yhteisöksi
Täysihoidosta kodin huoltajaksi
Hoidon kohteesta yhdessä tekijäksi

Holhokista kansalaiseksi

Sopimusvuoren perustamisen aikoihin (1970-luvun taitteessa) mielisairaalapotilaiden rooli oli vakiintunut kielteiseksi. Kun ihmiset saivat tutkimuksissa valita, kumman he valitsisivat, vankilan vai mielisairaalan, valinta kohdistui yleensä vankilaan. Kun joudut mielisairaalaan saat kaiken toivon heittää. Vankilasta sentään pääsee joskus poiskin. Vanki jopa yleensä tietää, koska pääsee pois. Toisin oli mielisairaalan laita, sinne joutui ties kuinka pitkiksi ajoiksi.

Myös Suomessa tehdyt asennetutkimukset tukevat tätä synkkää näkemystä (Ojanen, 1985). Mielisairaan ominaisuuksia olivat pelottavia, arvaamattomia, jopa vaarallisia. Kuva sisälsi kuitenkin ristiriitaisia aineksia. Ihmisten omat asenteet olivat melko myönteisiä, mutta muiden ihmisten asenteita pidettiin hyvin torjuvina. Minä käyttäydyn mielisairaita kohtaan asiallisesti, mutta muut ihmiset ovat ilkeitä ja ennakkoluuloisia.

Asennetutkimuksia on vaikea tulkita. Vastaavatko asenteet käyttäytymistä? Voidaanko asenteista ennakoida ihmisten käyttäytymistä? Yksiselitteistä vastausta ei voida antaa. Ihmisten konkreettinen toiminta, esimerkiksi torjunta, riippuu monista eri tekijöistä. Siihen vaikuttavat kummankin osapuolen tilapäiset ja pysyvät ominaisuudet sekä vuorovaikutustilanteen luonne. Asenteiltaan torjuva voi suhtautua konkreettisessa tilanteessa myönteisesti ja asenteiltaan myönteinen kielteisesti. Myönteiset asenteet voivat kadota silloin, kun poikkeavasti käyttäytyvä, erilainen, ihminen tulee hyvin lähelle. Kaukaa on helppo rakastaa toista ihmistä.

Myös hoitohenkilökunnan asenteet olivat etenkin 1950- ja 1960-luvuilla torjuvia niissä maissa, joissa tutkimuksia silloin tehtiin. Suomessa tällaisia tutkimuksia on tehty vasta myöhemmin. Seuraavat tulkinnat 1970-luvn taitteesta perustuvat siten paljolti kirjoittajien omiin havaintoihin ja tulkintoihin kuin tutkimustuloksiin. Hoitohenkilökunnan asenteet olivat pessimistisiä ja holhoavia. Etenkin keskusteluissa tuli esiin näkemys, että mielisairaus on kova tauti, joka vaatii usein elämänikäisen hoidon laitoksessa. Silti myös aitoa hoivaamisen ja suojelun halua tuli esiin. Käsitystä vahvisti varsinkin se, että ns. B-sairaaloista lähdettiin vain kappelin kautta.

Väitöskirjatutkimuksessani henkilökunta arvioi, että puolet uusista sairaalapotilaista palaa uudelleen sairaalaan kahden vuoden aikana. Joukossa oli tuolloin runsaasti neuroottisiksi diagnosoituja potilaita. Todellisuudessa palanneiden luku oli puolet odotetusta. Erik Anttisen ja Ritva Jokisen tekemät selvitykset Pitkäniemen sairaalassa 1960-luvulla osoittivat konkreettisesti, miten mahdottomana sairaalasta lähtemistä pidettiin. Henkilökunta suhtautui pessimistisesti potilaiden mahdollisuuksiin selviytyä sairaalan ulkopuolella.

Vallitsevat asenteet heijastivat hoitojärjestelmän luonnetta. Pitkäaikaispotilaita oli paljon, eikä vaihtoehtoja ollut tarjolla. Kun lähtö sairaalasta tuli vuoden, parin sairaalahoidon jälkeen käytännössä mahdottomaksi, ajateltiin, että syynä oli nimenomaan sairauden vaikeus. Järjestelmän puutteita on vaikea nähdä.

Potilas itse oli hyvin sopeutunut osaansa. Hänkin tunsi, ettei vaihtoehtoja ollut tarjolla. Muistan vielä hyvin, miten oudolta nuoresta ja vihreästä tutkijasta tuntui, kun kysymykseen “haluaisitteko lähteä sairaalasta” vastasi heti myöntävästi vain 43% haastattelemistani potilaista (Ojanen, 1975). Potilaat olivat melko tyytyväisiä elämäänsä, joskin on vaikea sanoa, mitä sana tyytyväisyys tässä yhteydessä merkitsee. Onko tyytyväisyys peruste sille, että ihmisiä pidetään vuosia sairaalassa?

Sopimusvuoren perustajilla ja toimintaan mukaan tulleilla oli käsitys, että näin ei tarvitse ajatella (ks. Ojanen ym. 1995). Sopimusvuoren lähtökohta oli idealistinen. Sopimusvuorelaiset uskoivat ihmisen mahdollisuuksiin silloinkin, kun hän oli ollut 40 vuotta mielisairaalassa. Piilossa olleet taidot ja halu oppia uusia asioita tulevat esiin, kun ympäristö on kannustava ja virikkeellinen. Käsitykset psyykkisten häiriöiden syistä eivät varmaankaan olleet yhteneväisiä, mutta kaikkia yhdisti näkemys, että kauan sairaalassa olleiden potilaiden elämisen laatua voidaan merkittävästi kohentaa.

Sopimusvuorella oli aluksi joitakin ongelmia lähiympäristön pelkojen vuoksi, mutta tilanne korjautui pian. Tällaiset episodit (ks. Anttinen & Ojanen, 1984) olivat tietenkin kiusallisia ja osoittivat sen, että valistusta ja tiedotusta tarvitaan. Psyykkisistä ongelmista kärsivään ihmiseen tuli suhtautua mahdollisimman luonnollisesti. Toinen ihminen on lähimmäinen, johon tulee suhtautua avoimesti ja myönteisesti.

Ympäristön kielteiset reaktiot eivät suinkaan ole pelkkää pahansuopaa ennakkoluuloisuutta, vaan niiden takana on ihmisen luonnollista varautuneisuutta uutta, erilaista ja poikkeavaa kohtaan. Tämä varautuneisuus on auttanut ihmistä selviytymään läpi vuosituhansien. Toisen ihmisen kummallinen käyttäytyminen ei suinkaan herätä ihastusta, vaan kummeksuntaa, pelkoa ja vihastustakin.

Luonnollisuus ymmärretään Sopimusvuoressa myös rehellisyytenä toista ihmistä kohtaan. Toisen ihmisen hyväksyminen ja kunnioittaminen ihmisenä ei tarkoita sitä, että toisen vastuuttomuus tai poikkeavuus hyväksyttäisiin. Sopimusvuoreen tuleva asiakas on vastuussa käyttäytymisestään. Psyykkinen sairaus voi vaikeuttaa tai haitata vastuun ottamista, mutta se ei vie sitä kokonaan tai pysyvästi. Sopimusvuoressa asiakasta totutetaan vastuullisen kansalaisen rooliin. Vastuullisuus merkitsee osallistumista yhteisöjen toimintaan sekä omien asioiden hoitamista. Asiakas siivoaa, laittaa ruokaa, päättää yhteisestä ohjelmasta, osallistuu yhteisiin tilanteisiin ja tapahtumiin. Hänellä ei ole oikeutta elää kuin muita ei olisi olemassakaan.

Kehitys “holhokista kansalaiseksi” edellyttää työtä kahdella tasolla. Asiakasta koetetaan irrottaa holhotun potilaan roolista, mutta samalla Sopimusvuori – ja nykyisin monet tämän mallin mukaiset järjestöt – tekevät valistustyötä, joka tekee tämän muutoksen mahdolliseksi. Yhteiskunnan on hyväksyttävä tämä roolin muutos ja suostuttava kohtelemaan entisiä holhokkeja täysivaltaisina kansalaisina.

Organisaatiosta yhteisöksi

Sairaalat ovat toimineet ja yhä toimivat byrokraattisen mallin mukaan. Ne ovat keskitetysti johdettuja ja hierarkkisia. Tämä ei perustu pahaan tahtoon tai vallanhimoon, vaan siihen, että suuret yksiköt vaativat työnjakoa, valvontaa ja ohjausta kyetäkseen vastaamaan tehtävistään. Jo perheitä tutkittaessa on havaittu, että suuret perheet kehittävät yksityiskohtaisia sääntöjä selviytyäkseen arkisista ongelmistaan (Bossard & Boll, 1956).

Suurilla organisaatioilla on taipumus ajautua toimintamalliin, jolle on ominaista uho ja häikäilemättömyys. Tämä näkyy selvimmin suurten yritysten toiminnassa. Suomessa pankit tarjoavat hyvän esimerkin tästä kehityksestä. Samaa ilmiötä on ollut nähtävissä myös esim. postin, tielaitoksen ja suurten kaupunkien toiminnassa. Kun aikaisemmin mielivalta henkilöityi yksinvaltiaaseen tai hänen edustajaansa, nyt se sijoittuu paljon epämääräisemmin jonkin organisaation sisuksiin. Yksinvaltiaiden psykopatian korvaa suurten organisaatioiden psykopatia. Organisaatioiden psykopatia näkyy mm. seuraavissa muodoissa:

Suuri on aina oikeassa
Organisaatio päättää ei yksilö
Arvostelu on organisaatiolle tuhoisaa
Oikea tarkoitus pyhittää keinot
Organisaatio on itsessään tarkoitus
Vain organisaatioon kuuluva voi sitä ymmärtää
Organisaation tulee aina kasvaa
Ylhäältä tulevia käskyjä on aina noudatettava
Yhteiset edut on aina turvattava
Organisaatio tietää, mikä on ihmisille parasta
Organisaatiolla on oikeus valvoa itseään

Mielisairaalat ovat olleet niin suuria organisaatioita, että tällainen psykopatia on niissä ajoittain vilahtanut esiin. Niiden taipumusta psykopatiaan on tukenut niiden itsenäinen ja eristetty asema. Julkisuus on organisaatioiden psykopatian pahin vihollinen. Psykiatrisessa hoidossa on voitu vedota salassapitoon, jonka uskotaan palvelevan potilaan etuja. Häntä näennäisesti suojelee yksityisyyden suojaksi kehittynyt normisto ja lainsäädäntö. Ihmisillä on salaisuuksia, jotka eivät kuulu kenellekään. Näiden paljastumista täytyy kaikin keinoin suojata. Jopa lähimmille omaisille saa antaa tietoja vain silloin, kun siihen erikseen annetaan lupa. Henkilökohtaisia tietojani on syytä tiukasti vartioida, koska niillä voidaan vahingoittaa minua. Tämä salassapidon periaate voidaan ulottaa koko organisaatiota koskevaksi. On potilaiden etu, että mitään hoitoon tai sen järjestämiseen liittyvääkään ei kerrota.

Viime vuosina tätä kehitystä on voimakkaasti tuettu sairaalan ulkopuolelta. Onko olemassa lakimiesten tukema liike, joka nostaa yksityisyyden suojan kaikkein tärkeimmäksi arvoksi? Tämä alkaa lähestyä moniin kulttuureihin liittyvää kuvan ottamisen pelkoa. Jos minusta on jotakin tietoa olemassa, se voi aiheuttaa minulle jotakin tuhoisaa. Paradoksaalisesti kuin tietojen välittäminen helpottuu, niin ihmisiä koskevan tiedon välittämiselle asetetaan yhä uusia rajoituksia. Tämä kehitys kuvaa yksilökeskeisen ajattelutavan kärjistymistä.

Mielisairaaloiden toimintaa rasittaa myös traditionaalisten sairaaloitten malli sekä siihen liittyvä virkarakenteiden omalaatuinen kehitys. Fyysisten sairauksien hoidon keskitettyä kriisimallia on sovellettu myös mielisairaaloissa. Tietenkin niitä ongelmia, joiden vuoksi ihmisiä tuodaan sairaalaan, voidaan nimittää kriiseiksi. Kriisejä syntyy myös hoidon aikana. Melkein aina kysymys on vuorovaikutukseen, eikä yksilön terveyteen liittyvistä kriisistä. Samanlaisia kriisejä hoitavat myös poliisit ja sosiaalityöntekijät.

Sairaaloissa johtamistehtävät ovat jo pitkään kytkeytyneet lääkärin koulutukseen, mikä on historiallisesti ymmärrettävää, kun otetaan huomioon koulutuksen pituus ja perusteellisuus muihin ammatteihin verrattuna. Tilanne on kuitenkin muuttunut ja monet johtotehtävät sairaaloissa ovat sellaisia, että niihin löytyy pitkälle koulutettuja henkilöitä. Tulevaisuudessa tuntuu luontevalta, että esimerkiksi hoitotieteessä väitellyt on myös lääkärin esimies hallinnollisissa kysymyksissä.

Hoito-organisaatioiden suuri koko ja hierarkkinen johtamismalli on vaikeuttanut niiden toiminnan kehittämistä ja uudistamista. Mitä hierarkkisempi malli, sitä vaikeampi konkreettista hoito- ja kuntoutustyötä tekevien ihmisten on tehdä muutoksia työhönsä. Tämä ei johdu siitä, että organisaatioiden johtoon valikoituisi jonkinlaisia despootteja, vaan keskitettyjen ja hierarkkisten organisaatioiden rakenteiden luonteesta. Vaikka ylin johto kannustaisi kehittämiseen, työntekijöillä on kuitenkin tunne, että he ovat jotenkin kahlittuja. Ja kahleita itse asiassa on paljonkin: traditio, rahan puute, tiedon puute, samaa työtä tekevät työtoverit, muut työtoverit, välittömät esimiehet, yksiköstä riippuvat muut yksiköt, ammattiliitot jne. Ei siis ole ihme, jos on turvallista tehdä työtä entiseen malliin.

Sopimusvuori joutui antamaan vastuun kuntoutusyhteisöilleen. Se oli sekä luonnollisen kehityksen tulosta että myös tietoista pyrkimystä vastuun jakamiseen. Vastuun delegointia edistivät

yksiköiden pienuus
yksiköiden hajasijoitus
työntekijöiden koulutuksen samankaltaisuus
taustalla oleva terapeuttisen yhteisön ideologia

Pian vastuun delegointi tajuttiin Sopimusvuoren voimavaraksi. Sitä haluttiin tietoisesti edistää. Vastuun jakaminen koskee tietenkin myös asiakkaita. Heille pyritään antamaan koko ajan lisää vastuuta. Seuraavassa luettelo asioista, joita useimmissa Sopimusvuoren yhteisöissä toteutetaan asiakkaiden voimin tai kiinteässä yhteistyössä heidän kanssaan (Ojanen ym 1995, s. 138-9):

Asiakkaat osallistuvat tilaisuuksiin, jotka on ensisijaisesti tarkoitettu
henkilökunnalle.
Monet koulutustilaisuudet ovat kaikille yhteisiä; niihin osallistuvat myös asiakkaat. Asiakkaat toimivat näissä säännöllisesti alustajina.
Asiakkaat toimivat sosiaalipsykiatrisen kuntoutuksen kursseilla ohjaajina ja opastajina.
Asiakkaat esittelevät yhteisöjään joko yksin tai yhdessä henkilökunnan kanssa.
Asiakkaat hoitavat raha-asioita, esim. ruokakassaa.
Kodin töitä tehdään yhdessä; asiakkaat voivat opastaa henkilökuntaa.
Asiakkaat ja henkilökunta tapaavat toisiaan myös epävirallisissa yhteyksissä, kuten henkilökohtaisissa juhlissa.
Keskeiset arkiset asiat päätetään yhdessä (ruokalistat, retket, matkat).
Viikko-ohjelma suunnitellaan yhdessä.
Asiakkaat voivat toimia harrasteryhmien ohjaajana.
Asiakkaat toimivat yhteisökokousten puheenjohtajina ja sihteereinä.

Tällä hetkellä yhteisöjen vastuu toiminnastaan on suuri. Vastuuta korostaa yhteisöjen mahdollisuus toimia oman budjettinsa puitteissa. Tietenkin yhteisöjen toiminnalla on omat rajansa, mutta ne eivät tule määräyksinä “pääkonttorista”. Toimintavapautta rajoittavat lainsäädäntö, yleiset eettiset normit, yhteistoiminta muiden yksiköiden kanssa sekä luonnollisesti kunkin yksikön omat sisäiset ehdot. Täydellistä vapautta ei voi olla olemassa, eikä se ole mikään ihanne, jotka tulisi tavoitella.

Vastuun delegoinnin lisäksi muita Sopimusvuoren yhteisöjä kuvaavia piirteitä ovat mm.

Toiminnan joustavuus
Avoimuus ulospäin
Hallittu riskienotto
Liiallisen erikoistumisen välttäminen
Jatkuva uudistuminen

Voiko Sopimusvuoreen syntynyttä toimintakulttuuria todella nimittää yhteisölliseksi? Yhteisöä määrittää neljä ominaisuutta: (1) tiiviit keskinäiset yhteydet, (2) yhteiset arvot, (3) aseman selkeys ja (4) vastavuoroisuus. Nämä kuvaavat myös sitä yhteisöllistä elämää, joka edelleen on tunnusomaista Afrikan, Aasian ja Etelä-Amerikan kulttuureille. Länsimaiset organisaatiot rakentuvat yksilökeskeiselle kulttuurille (ks. Ojanen, 1994), joka merkitsee, että näitä ominaisuuksia toteuttavia yhteisöjä on yhä vähemmän ja vähemmän. Suurissa organisaatioissa ne eivät toteudu.

Sopimusvuoressa yhteisöt ovat pieniä työsaleja lukuun ottamatta. Niissä keskinäiset yhteydet ovat tiiviitä ja asiakkaat oppivat tuntemaan toisensa. Työntekijät vaihtuvat harvoin. Sopimusvuoressa pidetään kaikille yhteisiä juhlia, järjestetään retkiä ja tapahtumia. Henkilökunta kokoontuu säännöllisesti yhteisiin tapaamisiin.

Yhteisenä arvona on Sopimusvuoren henki, joka rakentuu monista osista. Siinä on mukana kristillistä arvopohjaa, vastuuta lähimmäisistä, vapaaehtoisuutta, terapeuttisen yhteisön ideologiaa, tietoisuutta uusista luovista ratkaisuista.

Yhteisön jäsenen asema ei ole samalla tavalla selkeä kuin jossakin afrikkalaisessa yhteisössä tai edes 1900-luvun alun maaseudun kylässä, mutta jäsenet tietävät kohtuullisen hyvin mitä heiltä odotetaan. Yhteisöissä olo on siinä mielessä turvallista, että niissä voi olla kauankin, jos se tuntuu järkevältä. Aseman selkeyttä edistää yhteisöjen pieni koko sekä melkoisen suuri pysyvyys. Jokainen ehtii löytämään oman paikkansa.

Vastavuoroisuus on periaate, jota Sopimusvuoressa erityisesti korostetaan. On tärkeätä, että myös henkilökunta on saavana osapuolena edes joissakin tilanteissa, muuten entinen holhokin rooli nousee esiin. Vastavuoroisuuden tulee näkyä myös siinä muodossa, että asiakkaat tekevät vuorotellen yhteisön elämään liittyviä asioita. Myös erilaisia omaa yhteisöä ja koko Sopimusvuorta palvelevia talkoita, jotka ovat yhteisöllisen elämänmuodon ilmentymä, arvostetaan Sopimusvuoressa.

Yhteisöllisyydellä voidaan tarkoittaa myös terapeuttisena yhteisönä toimimista. Siihen kuuluu klassisen Joneslaisen mallin (Maxwell Jones kehitti Englannissa terapeuttisia yhteisöjä) mukaan tavoitteisuus, vapaaehtoisuus, avoimuus, osallistumisaktiivisuus, demokraattisuus, tasa-arvo, traditionaalisten roolien murtuminen, oireiden hyväksyminen, sallivuus, todellisuuden kohtaaminen ja kollektiiviset työmuodot (Jones, 1953). Tummennetut ominaisuudet ovat traditionaalisen yhteisöllisyyden mukaisia, mutta muut pikemminkin ilmentävät länsimaille ominaista yksilökeskeistä kulttuuria. Terapeuttisen yhteisön ideologia sisältää asioista, joita on samanaikaisesti hyvin vaikea saavuttaa. Vapaaehtoisuuden ja demokratian korostaminen vie pohjaa yhteisiltä tavoitteilta, ryhmäkeskeisyydeltä ja kaikkien osallistumiselta. Vahva ryhmä tai yhteisö vaatii sitoutumista ja mukautumista.

Tavoitteet ovat keskenään ristiriitaisia ja pakottavat kompromissiin. Sopimusvuoressa on onnistuttu hyvin avoimuuden toteuttamisessa. Yhteisön asioita käsitellään yhdessä ja yhteisöt ovat myös ulkopuolisille avoimia. Lähes kuka tahansa voi tulla katsomaan, oppimaan tai tekemään yhdessä töitä yhteisön jäsenten kanssa. Myös traditionaaliset roolit ovat muuttuneet. Yhteisöissä ollaan asiakkaina tai jäseninä, eikä potilaina tai holhokkeina. Työntekijät ovat opastajia, ystäviä, tukijoita ja joskus hoitajiakin. Toki henkilökunnalla lopulta on vastuu ja pitääkin olla vastuu siitä, että asiat sujuvat. Myös todellisuuden kohtaamista on paljon. Huomattava osa asiakkaista elää kotonaan, yksiköt ovat fyysisesti siellä, missä ihmiset yleensäkin ja toiminnassa on mukana paljon sellaista, mikä pyrkii sitomaan asiakkaita todellisuuteen.

Sopimusvuoressa ei koskaan ole korostettu vapaaehtoisuutta, vaikka ketään ei väkisin pakoteta mukaan toimintaan. Silti osallistumiseen kannustavat normit ovat vahvoja. Myös oireiden hyväksyminen tuntuu Sopimusvuoren näkökulmasta oudolta periaatteelta. Ne ovat kuntoutumisen ja jopa asiakkaiden arkisen selviytymisen esteitä. Ns. positiivisiin oireisiin nähden yhteisöt ovat suhteellisen sallivia, mutta negatiivisiin eli taantumisoireisiin pyritään vaikuttamaan. Samoin oireisiin, jotka liittyvät normien rikkomiseen.

Kehitys on Sopimusvuoressa kulkenut yhteisölliseen suuntaan. Tietty hierarkkinen rakenne on olemassa, koska mikään organisaatio ei voi toimia ilman sitä, mutta tuo organisaatio palvelee yhteisöjä eikä päinvastoin. Yksiköiden pyrkimys toimia yhteisöinä on hyvin myönteinen aisa. Se ei aina voi onnistua täydellisesti. Voi syntyä kuvitelmia täydellisestä tasa-arvosta ja demokratiasta, vaikka sellainen on asiakkaiden lähtökohdat huomioon ottaen mahdotonta.

Täysihoidosta kodin huoltajaksi

Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen historiassa on aineksia tragediaan, farssiin ja draamaan. Mielisairaanhoidon organisoituminen tiesi tragediaa niille ihmisille, jotka koottiin asyyleihin. Kun Pinel avasi näiden onnettomien ihmisten kahleita, elettiin dramaattisia hetkiä. Erilaisten hoitojen vaihtelu on etäältä katsoen suurta farssia, vaikka se potilaiden näkökulmasta olikin tragediaa. Lyhyt moraalisen hoidon aikakausi 1800-luvun alussa toi myönteisiä muutoksia potilaiden hoitoon. Näkemykset muistuttivat monessa suhteessa terapeuttisen yhteisön periaatteita. Hoidossa tuli vedota potilaan “moraaliin”, hänen yhä jäljellä oleviin voimavaroihinsa. Tuo psykologisten tekijöiden merkitystä korostava vaihe oli kuitenkin lyhyt, eikä se koskettanut kovin laajasti mielisairaanhoitoa. Silti tuon lähestymistavan merkkejä oli havaittavissa mm. Lapinlahden sairaalan toiminnassa.

Hoito on ollut pääasiassa kahdentyyppistä. Joko potilaille on tehty jotakin tai sitten on ajateltu että lepo ja omissa oloissaan oleminen on parasta mahdollista hoitoa. Potilaaseen kohdistuvien toimenpiteiden sarja edustaa mielikuvituksen voittokulkua. Potilaita on pyöritetty, jäähdytetty, hiostettu, kylvetetty, upotettu veteen, sidottu, riiputettu, keinutettu. Heitä on ärsytetty ja järkytetty. Myöhemmin tulivat mukaan sähköiset ärsytykset ja lääkeaineet. Kolmas linja, jota voidaan jo nimittää kuntoutukseksi, tulee näkyviin moraalisen hoidon aikana. Sille on ominaista se, että potilaat itse tekevät jotakin. Vaikka hoidon ja kuntoutuksen erot ovat paljolti veteen piirrettyjä, tämä tekijä erottaa hoidon kuntoutuksesta. Hoito kohdistuu potilaaseen, hänelle tehdään jotakin, mutta kuntoutus tapahtuu potilaan kanssa yhdessä tai hänen toimestaan.

Suojatyötä tehtiin jo ennen sotia ahkerasti sairaaloissa. Lähes kaikki potilaat osallistuivat maataloustöihin. Tämä ei vielä täytä kuntoutuksen nykyaikaisia kriteereitä, mutta on askel oikeaan suuntaan. Kuntoutuksen tulee olla tavoitteellista ja palvella potilaiden tarpeita.

Suojatyö väheni 1970-luvulla. Työtehtävät koneellistuivat ja fyysisen työn osuus väheni. Potilaiden käyttämistä sairaalan töissä lähes palkatta alettiin paheksua. Suojatyö säilyi, mutta se keskittyi erillisiin yksiköihin, joihin saivat mennä ne, jotka eivät sinne menemistä pahemmin vastustelleet. Työn tekeminen ei enää ollut osa sairaalan kulttuuria. Hoito alkoi palata vanhoille linjoilleen, joka merkitsi täysihoitoa ja tiettyjä hoidollisia toimenpiteitä, joista tärkeimpiä olivat lääkkeet. Potilaan rooliin kuului hoidon ottaminen vastaan sekä osallistuminen joihinkin terapia- tai harrastusryhmiin. Sijaa oma-aloitteisuuteen ei juuri jäänyt.

Sopimusvuoren asiakkaat olivat sisäistäneet hyvin tämän roolin. He olivat tottuneet siihen, että arkisista tarpeista ei tarvinnut murehtia. Ruoka tuli ajallaan, vaatteet tuotiin pestyinä ja huoneet siivottiin. Kun Sopimusvuoren henkilökunta halusi ottaa asiakkaita mukaan näihin tehtäviin, reaktio oli torjuva: “Tehän saatte palkan siitä, että hoidatte nämä asiat. Me olemme tulleet tänne täysihoitoon. Lukekaapa, mitä tämän paikan nimessäkin sanotaan.” Siinä todellakin luki “täysihoitoasuntola”. Jälkeenpäin on helppo sanoa, että siinä tehtiin virhe. Kovin kauan tuota nimikettä ei käytettykään, koska se antoi aivan virheellisen kuvan siitä, mistä oli kysymys. Täysihoitoasuntoloista ja yleensäkin asuntoloista on sittemmin luovuttu.

Kuntoutuspaikkojen kodinomaisuutta korostettiin. Omasta kodistaan jokaisen tulee olla vastuussa. Koti rapistuu, jos siitä ei yhdessä pidetä huolta. Melko pian asiakkaat ymmärsivät, että pienehköillä maksuilla ei voida saada täysihoitoa. On mentävä muualle, vaikkapa sairaalaan, jos haluaa täysihoitoa. Työtehtävien toteuttamisessa on eletty monia vaiheita, Joissakin paikoissa on noudatettu kauan suunnilleen samaa käytäntöä, joissakin menetelmiä on vaihdettu useinkin. Yleensä on sovellettu jompaa kumpaa kahdesta tavasta. Joko vuorot on selkeästi jaettu ja ne vaihtuvat tietyn ajan kuluttua tai sitten on terapeuttisten yhteisöjen hengessä koettu ujuttaa yhteisöön ajatus, että kaikki osallistuvat kykynsä mukaan. Mitään vuoroja ei erityisesti jaeta, vaan vastuullisemmat pitävät huolta siitä, että ruokaa syntyy. Ollaan sitten ilman ruokaa, jos kukaan ei viitsi sitä laittaa.

Jatkuva vieraiden virta on toisaalta edistänyt vastuun ottamista yhteisöistä, toisaalta herättänyt kritiikkiä siitä, että vieraat ihmiset tulevat koteihin töllistelemään. Useimmat asiakkaat ovat kuitenkin aidosti ylpeitä siitä, että osallistuvat yhteisön tehtäviin ja voivat sen myöskin vieraille kertoa.

Kehitys täysihoidosta kodin huoltamiseen tapahtui Sopimusvuoressa nopeasti 1970-luvun alkupuolella. Tähän ohjasi sekä resurssien puute, että terapeuttisen yhteisön ideologia.

Terapian kohteesta yhdessä tekijäksi

Mielisairaanhoidon tilaa 1970-luvun taitteeseen tultaessa on jo edellä kuvattu. Sitä on vielä syytä täydentää muutamalla havainnolla. Koko hoitofilosofialle oli ominaista epämääräisyys. Oikeastaan kukaan ei tiennyt, missä hoito alkoi ja jokin muu elämä alkoi. Oleskelu laitoksissa jotenkin pyhitti kaiken sen hoidoksi, mitä siellä tehtiin. Tätä ajattelua esiintyy yhä vieläkin. Sairaalassa matonkuteiden leikkaaminen on askarteluterapiaa, voimistelu liikuntaterapiaa, vihannesten syöminen ja rasvan välttäminen ravitsemusterapiaa, kaikki työ on työterapiaa, mikä tahansa keskustelu on jos ei psykoterapiaa, niin terapeuttista keskustelua. Eristyksiin laittaminen on eristyshoitoa. Sairaalassa ei voi hengittääkään ilman, että se on jotakin hoitoa tai terapiaa.

Latteampi kuvaus paljastaa, että sairaalassa syödään, juodaan, puuhataan jotain, jutellaan, katsellaan televisiota, löhötään ja kuljeskellaan paljon. Suurimman osan ajasta potilaat ovat keskenään. Hyvin ahtaassa mielessä hoidolliseksi määriteltäviä kontakteja, kuten varsinaista terapiaa ja lääkehoitoa, on vähän suhteessa kaikkeen muuhun. Tietenkin ihmistä voi hoitaa lähes mikä tahansa, vaikkapa huumori tai luonto, mutta silloin ei puhuta enää hoidosta sanan alkuperäisessä merkityksessä. Potilas voi kokea hyvin hoitavana myös sen, jos hänen ei tarvitse ottaa lääkettä tai pääsee pois eristyksestä.

Psykiatrinen sairaalahoito on paljolti poikkeavan käyttäytymisen kontrolloimista. Hoidon ja kuntoutuksen mahdollisuudet ovat vähäisiä. Joskus sairaalalla voi olla myös turvapaikan tai kodin luonne. Sairaalahoitoa voidaan perustella myös sillä, että potilaalla täytyy olla jokin paikka, missä lääkehoidon vaikutuksia odotetaan ja arvioidaan. Kun on kysymys vaikeista psyykkisistä häiriöistä, seuranta avohoidossa on vaikeata.

Olipa kysymys käyttäytymisen kontrollista tai hoitamisesta, potilas on toiminnan kohteena.

Sopimusvuori ry:ssä ei virallisesti potilaita hoideta, koska hoitaminen kuuluu psykiatrisille hoitoyksiköille. Tämä on hyvä siinä mielessä, että se vapauttaa ja suuntaa toiminnan asiakkaan ehdoilla tapahtuvaksi. Nimitys asiakas on siinä mielessä osuva, että Sopimusvuori on taloudellisessakin mielessä asiakkaista riippuvainen. Jos he eivät osta Sopimusvuoren palveluita, toiminta lakkaa. Käytännössä tosin monet tahot vaikuttavat asiakkaan ostopäätöksiin. He eivät tule Sopimusvuoreen vapaasti harkiten ja punniten, vaan useimmiten ohjattuina. Kuitenkin tämä periaate tunnustetaan Sopimusvuoressa. Asiakas-nimike korostaa vaihdon tasa-arvoisuutta.

Yhteisöllinen toiminta ja siihen liittyvä terapeuttisen yhteisön ideologia edellyttää vastavuoroisia suhteita työntekijöiden ja asiakkaiden välille. Asiat eivät suju muuten kuin yhdessä tekemällä. Yhden tai kahden työntekijän on kovin vaikea pyörittää yhteisöä. Heidän on tavalla tai toisella pyydettävä ja saatava apua asiakkailta. Samoja asioita tehtäessä pahimmat roolisärmät hioutuvat.

Yhteisöt tarjoavat monia vuorovaikutuksen malleja. Vuorovaikutuksessa voi korostua asiakasrooli, joka silloin merkitsee vaihtokauppaa. Maksajana asiakas voi edellyttää, että hän saa mahdollisimman hyvää kuntoutusta. Yhteisöön tulija voi omaksua opiskelijan roolin, jolloin hänen tehtävänsä on opettajien johdolla omaksua uusia elämisen taitoja. Edelleen tulija voi olla aidosti yhteisön täysivaltainen jäsen, jolloin hän tulee samassa mielessä jäseneksi kuin vaikkapa ammattiyhdistykseen. Vihdoin hän voi olla persoona, joka merkitsee arvostukseen perustuvia ystävyyssuhteita. Sopimusvuoressa yhdessä eläminen merkitsee näitä kaikkiakin asioita.